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DRG付費下如何保障醫(yī)療質(zhì)量？
2021年，DRG付費進入關(guān)鍵階段，多地試點將進入實際付費。DRG試點三年后，打破按項目、按床日付費規(guī)則后，“焦慮感”依然充盈醫(yī)院各科室心頭，醫(yī)?？平箲]是否“虧錢”，病案焦慮“主要診斷編碼正確率”是否達標，那么醫(yī)生及醫(yī)務(wù)最關(guān)心的話題就是“醫(yī)療質(zhì)量”是否能真正保證。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院長久發(fā)展之根本，DRG下醫(yī)療質(zhì)量究竟是變差了還是變好了?
DRG分組過程：臨床循證的再一次驗證
DRG的分組過程看起來對醫(yī)療質(zhì)量并無傷害。DRG從醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，收口于數(shù)據(jù)分析，每一組都嚴格遵照從解剖系統(tǒng)，到疾病治療方式，再到病案個體特征的分層邏輯。
圖1 CHS-DRG分組流程
在進行主要診斷大類(MDC)分類之前，首先根據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)，將器官移植，呼吸機使用超過96小時，年齡小于29天，主要診斷或其他診斷為HIV或者嚴重創(chuàng)傷者進行先期分組，形成MDCA，MDCP，MDCY及MDCZ。
表1 先期分組目錄
例:
主要診斷：慢性腎臟病5期貧血
主要手術(shù)及操作：腎異體移植術(shù)
此例中腎移植為器官移植術(shù)，首選進入先期分組，進行先期分組不再考慮患者年齡、性別、疾患部位等其他因素。故分組于“AE1腎移植”組。
進行先期分組后，其余病例依據(jù)病案首頁的主要診斷、病例個體的性別因素分入不同的主要診斷大類(即不同的MDC;生殖系統(tǒng)診斷考慮則要按性別差異后分入MDCN或MDCM)，每個MDC都有一個主要診斷表。CHS-DRG總共分為26個主要診斷大類(MDC)。
病案首頁的主要診斷和手術(shù)操作是分入核心疾病診斷相關(guān)分組(ADRG)關(guān)鍵依據(jù)。即：凡接受手術(shù)室手術(shù)或操作的病例分入相關(guān)手術(shù)、操作組，其他的按主要診斷分入相關(guān)內(nèi)科病例組。CHS-DRG初步分為376個核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG)，其中外科手術(shù)組167個，非手術(shù)操作組22個，內(nèi)科組187個。
結(jié)合影響臨床過程的其他因素：如病例個體因素、有無并發(fā)癥與合并癥及其嚴重程度，離院方式等，最后生成最終DRG組。CHS-DRG分為618個疾病診斷相關(guān)組(DRG)。
DRG下的醫(yī)生行為反饋
DRG的分組邏輯來源于首頁，分組的影響因素涉及主要診斷、主要手術(shù)操作及并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥等因素，DRG入組情況幾乎是牽一發(fā)而動全身，環(huán)環(huán)相扣，稍有不慎就會出現(xiàn)虧損。這也從另一方面對醫(yī)生行為進行制約，改變了以往“以項目付費”下的游戲規(guī)則，改變了醫(yī)生“靠回憶錄補病歷”、“靠開藥、開檢查提高收入”等無序的過度醫(yī)療行為。但“理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感”，DRG是把雙刃劍，分組原理雖遵循循證醫(yī)學(xué)，但實際在預(yù)付制下，為避免對醫(yī)院收入產(chǎn)生影響難免會導(dǎo)致臨床醫(yī)師的行為產(chǎn)生偏差，對醫(yī)療質(zhì)量的保障產(chǎn)生一些不確定因素，針對該問題相關(guān)研究人員進行了研究。
2019年，北京大學(xué)牽頭針對北京地區(qū)急性心?；颊叩尼t(yī)療質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，DRG-PPS試點醫(yī)院病種診療行為發(fā)生顯著變化，尤其是診療過程中用藥行為的改變，可能影響到醫(yī)療服務(wù)提供的過程質(zhì)量。
尤其以兒科、重癥醫(yī)學(xué)等臨床科室的醫(yī)務(wù)人員為代表，對改革后診療操作過程中，由于外部支付標準限制和內(nèi)部成本控制要求，衍生的醫(yī)療風險和倫理問題顧慮較多;部分改革地區(qū)的腦卒中、慢阻肺、骨關(guān)節(jié)類疾病患者，由于病程涉及急性治療后期的康復(fù)性治療，實際上并不適宜采用DRG-PPS的支付方式，以致被迫提前出院或多次轉(zhuǎn)院，類似情形不僅影響患者的正常治療過程和就醫(yī)體驗，也對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)?？瓢l(fā)展產(chǎn)生了非預(yù)期性政策影響。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心胡廣宇認為:"從制度安排視角來看，醫(yī)保費用管控是維持基金安全運行的剛性要求,同時也應(yīng)當認識到，滿足參保人的基本醫(yī)療服務(wù)需求，與保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，對實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革目標同等重要。”
DRG付費下保障醫(yī)療質(zhì)量舉措
如何既保證醫(yī)療質(zhì)量又實現(xiàn)DRG控費之間的平衡，需要多方舉措共同保障：
1.實施臨床路徑管理
我國衛(wèi)生健康行政部門早在2009年就開始推行臨床路徑管理工作，累計發(fā)布超過1000個臨床路徑，為規(guī)范臨床診療行為和保障醫(yī)療質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。2020年1月2日，國家衛(wèi)健委印發(fā)《有關(guān)病種臨床路徑(2019年版)》并作出了解讀。此次國家衛(wèi)健委組織對19個學(xué)科有關(guān)病種的臨床路徑進行了修訂，形成了224個病種臨床路徑(2019版)，供臨床參考使用。
臨床路徑管理下，治療方式都是遵循第一診斷，并沒有考慮針對并發(fā)癥和合并癥，用傳統(tǒng)的臨床路徑去控制DRG的成本顯然是不現(xiàn)實的。臨床路徑就得有新的思考，基于大數(shù)據(jù)的差異分析就顯得尤為重要。通過對病歷進行大數(shù)據(jù)分析，對臨床路徑所消耗的資源進行對比分析，建立基于DRG盈虧測算建立盈利與虧損的對照組，從而進一步實施基于盈利DRG的臨床路徑。
針對臨床路徑在院內(nèi)難以推廣的問題，武漢第一人民醫(yī)院在臨床路徑管理上是這樣做的：加強對對常見病和多發(fā)病實行臨床路徑管理，培訓(xùn)臨床醫(yī)生嚴格遵循臨床路徑指導(dǎo)原則，規(guī)范路徑管理，針對一些特殊病例，在突發(fā)情況發(fā)生時允許一定的退徑率。
2.第三方監(jiān)管
美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)精算部門資深經(jīng)濟學(xué)家蔡立明曾表示，“美國運行DRG30年，中國可借鑒的經(jīng)驗有很多，其中就是成立獨立的監(jiān)管機構(gòu)，用于監(jiān)督醫(yī)院拒收患者或者拒收轉(zhuǎn)診患者、騙保等情況。成員構(gòu)成可以是醫(yī)政、醫(yī)管部門、第三方，嚴格監(jiān)管醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。”
類似美國的Recovery Audit Contractor(RAC)，這個機構(gòu)就專門對醫(yī)院、醫(yī)生進行審計監(jiān)督;在CMS內(nèi)部，隨著奧巴馬醫(yī)改政策又成立Center for Program Integrity(CPI程序完整性中心)，專門負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)并直接管理所有Medicare反欺詐活動。這些第三方機構(gòu)的深度參與，醫(yī)保支付過程更為透明，就可以大大減少上面提到的負面影響。
目前在我國醫(yī)保局實施的醫(yī)保飛行檢查制度僅針對醫(yī)保欺詐行為進行檢查，在DRG、DIP試點方面相關(guān)行為監(jiān)管并沒有成立第三方監(jiān)管機構(gòu)，或明確的政策或制度進行規(guī)范，據(jù)筆者了解的情況，針對底碼高編等違規(guī)行為目前醫(yī)保局在監(jiān)管時并無切實的懲罰措施。但在衛(wèi)健委方面，在《三級醫(yī)院評審規(guī)范(2020版)》中，針對低風險病組死亡率的病種及等其他涉及醫(yī)療質(zhì)量安全指標進行規(guī)定，通過等級評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點等多個維度為醫(yī)療質(zhì)量加碼“緊箍咒”。
最后，一言以蔽之，醫(yī)生才是最終執(zhí)行的關(guān)鍵，DRG下什么是診療規(guī)范的邊界，醫(yī)療成本管控的重點是什么，是不是為了“控費”而“控費”，這不僅僅考驗醫(yī)生的智慧，也對醫(yī)院管理人員、醫(yī)保多方提出更高要求。
