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“走出去”案例
【訪學歸來】堅持與堅守——戴維斯醫(yī)學中心訪學有感
每個參加研修學習的小伙伴都有一段不可復制的、特別的經歷和故事。在學習期間，他們不僅從中收獲了知識，也開闊了眼界，更加提升了自己的研究水平。我們將不定期與大家分享他們精彩的訪學故事，今天小編給大家分享研修學員去美國加州大學戴維斯醫(yī)療中心訪學的精彩故事。
研修單位介紹
經過院領導和科主任的批準，在EVO醫(yī)療的組織安排下，我于2019年9月4日抵達了美國加利福尼亞州薩克拉門托市UC Davis Medical Center。薩克拉門托市是美國加利福尼亞州的首府，而UC Davis Medical Center是加利福尼亞大學戴維斯分校醫(yī)學院的附屬醫(yī)院。該院始建于1973年，是一所集臨床，教學與科研于一體的大型綜合性醫(yī)院。目前該院設置床位625張，有職工11310名，其中醫(yī)生1260名，護士3163名。年接診人數34763次，住院人數11168次，手術人數10887次。年收入81.65億美元，科研經費3億美元。
該院目前是北加州最佳的醫(yī)院，同時也入選了全美最佳醫(yī)院提名。有多個專科在全美排名靠前，尤以兒科，婦科，泌尿科，心臟科，神經外科，骨科，腫瘤科，急診科，燒傷科表現為佳，胃腸外科也以其高質量的表現而獲得稱贊。值得一提的是：目前該院擁有最新的第四代達芬奇機器人手術系統(tǒng)——Da Vinci Xi兩臺，所以機器人手術在該院開展很多。
在完成注冊手續(xù)之后，我就拿到了自己的工作證，進入了臨床工作。首先，先來介紹一些醫(yī)院的基本情況。先介紹一下門診。UC Davis Medical Center門診均為?？崎T診，實行預約制度。大部分患者是由家庭醫(yī)生轉診過來的。家庭醫(yī)生是美國醫(yī)療的基礎，每個有醫(yī)療保險的患者都有一個家庭醫(yī)生，可以處理常規(guī)疾病和出院后的康復治療。如為?？萍膊t由家庭醫(yī)生轉診至專科治療。但病人也可以自己直接來預約專科門診，但可能時間很長，需等待1-2個月，而且保險可能不報銷。
正因為門診采取預約制，所以門診是沒有專門的掛號處的。每個?？崎T診的設置與就診流程與我院大體相同。有接待處(負責預約，接待，計費等)，患者等候區(qū)及醫(yī)生診療區(qū)。候診區(qū)有沙發(fā)，報紙，雜志，電視，電腦，免費WiFi，免費咖啡及飲用水等提供。
患者按預約時間到達接待處，只需提供基本信息及保險號，護士核對后會將患者帶至診療室等待醫(yī)生?；颊卟∈非闆r及檢查情況在電腦系統(tǒng)中均可查詢，一般不提供紙質病歷，若患者要求可打印帶走。醫(yī)生上門診需要穿正裝外加白大褂。在沒有患者處理的時候是在醫(yī)生辦公室的，當護士通知醫(yī)生有患者后，醫(yī)生才去診療室。醫(yī)生進入診療室后，先進行自我介紹，然后把身邊每個醫(yī)護人員都介紹給病人，在征得病人同意后，才關門進行一對一的診治。一般溝通時間均較長。初診患者一般要求半小時，復診患者要求十五分鐘。氣氛都很好，有種老朋友見面的感覺，患者也都很愿意聊天。如需要做檢查，一般都有工作人員或志愿者陪同引領。結果不用去取，電腦里都可以看到。
診療結束后，醫(yī)生會開具處方，關照注意事項以及預約下次復診時間。處方可以在醫(yī)院藥房配藥，也可以在外面藥房配藥，美國很多大超市里都有藥房的。之后患者如果有病情變化或者不清楚的地方，或者醫(yī)生如果想了解患者病情變化的，都會通過電話，或E-mail及網絡交流。UC Davis Medical Center有一個專門的網站“UC Davis Health Mychart”用于醫(yī)患交流，患者注冊登入后可以實時查詢各種檢查結果及與醫(yī)生交流。如患者病情復雜，醫(yī)生會預約病人下次門診討論或轉診。如果患者需手術，醫(yī)生會預約手術時間及完善術前檢查及手術簽字等工作。
每個醫(yī)生平均一天門診預約十幾個病人，如果有二十個就算很忙了?；颊哔M用一般都是保險支付的，保險不一樣，收費也就有所不同，自費比例也有所不同。如果是全自費，那價格是很貴的。但都不是現場付費的，都是過后寄賬單的，而且收費是財務的事，與醫(yī)生無關，所以哪怕患者不付賬單，醫(yī)生也不會知道，還是照常治療的。如果患者賴賬，最終是由政府通過稅收來買單的。
接下來是急診。UC Davis Medical Center的急診是北加州內陸唯一的1級創(chuàng)傷中心。80%的病人是由消防部門的紅色救護車運送的，也有直升機及911運送的病人。在薩克拉門托大約有10家不同的救護車公司(公交公司就有救護車)，但大多數救護車達不到急診救護的要求，只能進行平診或院間轉運工作。
一般911接警后，要求警車，消防車或救護車5分鐘內到達，救護車裝備精良，有藥物，監(jiān)護，呼吸機，自動胸外按壓機。但不配備醫(yī)生和護士，一般是兩名消防員或警員。但其中至少有一名是經培訓后獲得資格的“救護員”。救護車拉響警報在路上行駛時，所有車輛必須靠邊，停止駕駛，以讓出道路。在救護車接到病人的同時，急診搶救室的準備工作就已經就緒了。
急診人員配備除了醫(yī)生，護士，醫(yī)技人員，藥師，保安與前臺，工人外，他們還有：1，行醫(yī)護士，有簡單處方權，處理一些簡單的情況。2，呼吸治療師，負責呼吸機準備與調試。3，病歷速寫員，記錄整個搶救過程。4，禪師，主要提供靈性的照顧，精神的關懷。5，社工，是醫(yī)生與患者及其家屬溝通的橋梁，如果患者及家屬需要了解病情，社工就是專業(yè)的病情解說家，如果患者沒有保險，社工還會幫著患者辦保險，聯(lián)系慈善捐款等。6，翻譯，各種語言的翻譯，與中國有關的有國語，粵語，臺山話。7，志愿者，主要負責帶路及搬運等工作。8，警察，一有風吹草動，警察馬上就到。急診處理患者速度極快，訓練有素，但收費也是極其高昂的，動輒就好幾千美金，一般還是不要隨便去。
然后是住院病房。一個病區(qū)32張床，有60個護士，再加上護工，這護理人員的配備絕對是充足的。UC Davis Medical Center的病區(qū)是相對粗略的按疾病種類劃分的，如果相關疾病的病區(qū)床位滿了，則可以安排至有空床的病區(qū)。這樣比較靈活機動，但造成一組醫(yī)生的病人可能分布于幾個病區(qū)。查房時要打一個病人清單，看一下自己的病人都在哪個病區(qū)，哪個床。病房設備設置和我們醫(yī)院基本相同，就是電腦特別多。幾乎每個病房隨手都有電腦。很多是可移動的醫(yī)生工作站，方便醫(yī)生查房時查閱病歷資料和更改醫(yī)囑。
他們的病例是出院時整體打印一份留檔的，平時都是電子檔的，書寫內容與我們差不多，只是相對簡單。醫(yī)生查完房后基本不在病區(qū)，門診的門診，手術的手術。有事都是BB機聯(lián)系，第一處理的都是護士，要見到醫(yī)生都要等好久，但患者一般都不會有意見，可見在美國醫(yī)生地位是很高的，很受尊重的。值得一提的是，在他們一個科室的組成人員中，除了醫(yī)生和護士以外，還有行政人員和財務人員。醫(yī)生和護士僅負責自己專業(yè)的工作，行政人員負責工作安排，教學安排，以及科室相關的行政事務，如醫(yī)師注冊，評級等等。
任何與錢有關的都歸由財務人員負責，如患者費用及醫(yī)生工資等。大家都互不干涉，互不影響。在病房工作中，住院醫(yī)師的工作是相對辛苦的。每天大約7點到病區(qū)，開始準備工作，了解昨晚患者病情變化以及一些檢查結果，約7點30左右開始查房，他們會先在一個房間匯總一下所有床位上病人的信息，進行治療方案的討論及接下來的治療方案，總結完以后去床邊，查房制度與我們類似，就是帶教意識強。手術室的話第一臺手術一般7：30開始，手術結束下來，有時很晚了，再處理一些事物，晚上8點才回家也是很常見的。值班是一組醫(yī)生值24小時的，處理這24小時的一切突發(fā)狀況。因為美國找工作及晉級都很重視推薦信，所以住院醫(yī)生工作都很努力，都希望能獲得科室的好評，可以在規(guī)培結束后找工作時獲得一封好的推薦信。
個人進修情況
現在由我來匯報一下我的進修情況。我的專業(yè)是超聲心動圖，由于美國的醫(yī)院都沒有超聲科這個部門，超聲心動圖是分別分在兩個部門，一個是在心臟科的Echo Lab，負責門診、住院病人的經胸超聲心動圖、非麻醉狀態(tài)下經食道超聲心動圖的檢查及診斷工作。另一個是在麻醉科，負責心臟手術病人的經食道超聲心動圖的術中監(jiān)測。經過醫(yī)院國際合作部的協(xié)調和申請，我前一個半月被先安排在手術室跟麻醉醫(yī)生學習經食道超聲心動圖，后一個半月在心臟科的Echo Lab學習。
醫(yī)學中心有46間手術室，每間手術室有兩位麻醉醫(yī)生，麻醉住院醫(yī)師(Resident)是不能單獨進行麻醉操作的，必須在主治醫(yī)師(Attending)的帶領下進行各種操作。我被安排在心臟外科手術間(OR43)和心臟內科手術間(OR45)進行觀摩學習。心臟外科手術常規(guī)進行全麻下經食道超聲心動圖術中監(jiān)測的，這個檢查由麻醉醫(yī)生來完成，報告也是由麻醉醫(yī)生來出據的。在患者全麻狀態(tài)，氣管插管在位，先進行一次吸痰以后才由麻醉醫(yī)生講食道探頭插入食道進行圖像采集，術前按照常規(guī)步驟采集大部分的圖像，然后在停體外循環(huán)、心臟復跳之后再進行一次手術相關部位的圖才能像采集和評估，圖像的采集順序按照ASE指南進行。OR43有一位專門負責做經食道超聲檢查的醫(yī)師負責，也就是我的帶教老師。她在完成超聲檢查的過程中還要完成麻醉監(jiān)護，所以OR43額外會有一位高年資的Attending。麻醉科沒有晨會交班,不過每周二早晨6：40會有一場科內業(yè)務學習，全科人員參加聽課，發(fā)表意見與問題，并與講者一起討論。每半個月的周四下午3點會有一場心超相關的業(yè)務學習，會邀請心臟內科的醫(yī)師一起參加討論疑難病例及病例回顧。
醫(yī)學中心的Echo Lab位于醫(yī)院主樓的一樓的心血管服務中心內。心血管服務中心內除了Echo Lab外，還有Cardiac Cath Lab、EKG Lab、Electrophysiology Lab、Cardiovascular Support Unit。Echo Lab一共有13臺檢查機器，5臺PHLIPS IE33、4臺IPac 7、3臺西門子。技術人員一共有10名。門診的病人(Outpatient，OP)進行預約制度，預約的時間一般比較長，需要1-2個月。如果由急診需求，門診醫(yī)生會根據情況致電來協(xié)調檢查時間，提前進行檢查，指針由門診醫(yī)生決定。如果是在沒有辦法提前可以協(xié)調去附近其他醫(yī)院進行檢查。病房的住院病人(Inpatient，IP)都是由技術人員推機器去床邊進行檢查的。一般都安排在術前或者需要明確診斷前完成檢查。但是一般病人在住院前都已經完善了檢查，醫(yī)生會根據需要做一些Limited的復查，不會開全套的檢查，因為這樣保險公司不會報銷。OP一般一天預約18個，一個小時兩個，開兩臺機器。運動符負荷試驗一般門診當天預約，一般下午約三個左右。床邊一般一臺機器一位技術人員半天3個病人。每天早上7：30到崗，8：00開始預約病人，上午12點結束，下午1點開始，預約至4點。每位技術人員一天做8個左右。
一般的經胸超聲心動圖由技術人員采集圖像，圖像采集完成之后統(tǒng)一傳輸到醫(yī)生的報告工作站，由心臟科醫(yī)生負責讀圖出報告。一般一份報告會由兩位醫(yī)生來讀，先由一位醫(yī)生讀片后提交給高年資的審核。心內科有兩位專門閱片的醫(yī)生，還有其他都是排班制的，排到閱片班就在閱片室閱片，有手術或者有病人要看的時候就有閱片醫(yī)生出報告。非麻醉狀態(tài)下經食道超聲心動圖是由心臟科醫(yī)生完成采集圖像的。一般病人會由護工推到專門的一間檢查室內，護士開通外周靜脈通道，心電、呼吸、脈氧檢測的同時，進行利多卡因噴霧口腔內局麻之后，再進行輕到中度的藥物鎮(zhèn)靜，給患者提供最大程度的舒適。同時在檢查室中配備吸引器、除顫儀、氧氣面罩及急救藥物等急救設施?；颊呓涍^鎮(zhèn)靜后心臟科醫(yī)生才會將超聲食道探頭插入進行檢查。晚上On Call如果有急診需要做心超的話就由心內科的值班醫(yī)師做的。這也是科室對低年資住院醫(yī)生培養(yǎng)的一個項目。心內科的所有醫(yī)生都必須會做心超，所以晚上急診就是一個很好的鍛煉機會。除此之外，Echo Lab還開展運動實驗檢查、氣泡實驗檢查和心腔內造影檢查。心內科每周一中午和周五早上會有科內業(yè)務學習，有時是自己科內的教授講一些自己的研究或者一些基礎的內容，有時會邀請外院的教授來講課。Echo Lab每周二早上7點也有技術人員的業(yè)務學習和病例討論。
訪學感想
雖然之前通過各種渠道，對戴維斯醫(yī)學中心有一定的了解，但遠不及這三個月現場體驗感受深刻。
一、規(guī)范化的醫(yī)療制度。病人的基本情況可以通過電腦系統(tǒng)來查看，所有的病史、實驗室檢查、器械檢查、影像學圖片資料、用藥情況、門急診記錄都一目了然。所有的影像學資料都可以即調即看。藥品的管控特別是麻醉藥品的管控很嚴格。
二、高效的團隊合作。在手術室醫(yī)生、助理護士、巡回護士、麻醉師、體外循環(huán)師配合非常默契。涉及到相關疾病時，會診及時高效。超聲儀器設備出現問題后一個電話幾分鐘之內維修人員就會趕到，相當高效。
三、醫(yī)學人才的培養(yǎng)。UC Davis醫(yī)療中心是教學醫(yī)院，培養(yǎng)年輕醫(yī)生是醫(yī)院的重要任務。帶教老師細心負責，在年輕醫(yī)生進行操作或檢查時，一方面跟患者溝通解釋年輕醫(yī)生可能會出現操作的失誤但不用擔心，一方面耐心指導年輕醫(yī)生，不急不躁。操作結束后還會認真的分析整個操作過程、相關的病理生理、結構解剖等等，并結合自己的經驗總結一些容易出現的問題，并且提問相關問題看年輕醫(yī)生的掌握情況。
四、融洽的醫(yī)患關系。醫(yī)患關系是雙方面的，每位醫(yī)生對患者都很真誠，患者相信醫(yī)院，相信醫(yī)生，對于醫(yī)生給出醫(yī)囑，患者能很好的配合，患者不會對醫(yī)生的囑咐提出質疑，醫(yī)患之間的溝通沒有任何負擔，醫(yī)患關系相當和諧。
